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盘古风采|孙立忠 介入时代的主动脉外科

2022.08.19 438 分享

主动脉外科面临的困难是什么?
1、随着介入手术比例的增加,传统手术的空间被压缩;
2、主动脉外科人才队伍的匮乏,目前能够做复杂主动脉手术的医生远远不能满足患者的需求;
3、患者病情越来越重,主要是因为急诊多,现在每年2万多例的大血管手术里,有近一半以上是急性的主动脉A性夹层手术,当然还有其他问题的,比如说感染、高龄、有合并症的,合并重要脏器功能异常的,包括急性夹层的灌注不良,老年患者也多;
4、解剖病变更复杂,跟介入比,凡是能够做介入的,手术一定能够解决。因为介入要求有锚定区,锚定区对外科来说一定是好操作的部位。我们现在见到的病例很多没有锚定区,是因为介入的水平越来越高,它可以制造各种锚定区来扩大手术适应症,留给外科的病例肯定就越来越复杂;
5、其他方面,如血液非常紧张,再比如收费极端不合理,大血管手术费有的甚至比不上瓣膜手术成本高,收费不合理的话,医院就会承受更多的压力,就不愿意去鼓励医生们做这些手术。
尽管面临以上诸多问题,但传统的外科还是具有不可替代性,其适应证有:
1、A型主动脉夹层;
2、一些结缔组织病、炎症性疾病;
3、预期寿命比较长的患者;
4、介入后的并发症。
比如A型夹层,现在A型夹层手术占大血管手术的50%以上。我们有14亿人口,基数庞大,如果现在急性A型夹层患者能够及时被发现,有机会送到外科医生手上的话,会有更多的患者,可能一年可以做到25万例到50万例的夹层手术。未来A型夹层一定是我们大血管外科最主要的一个工作方向(图1)。

大动脉炎、白塞氏病、非特异性感染、特异性感染,还有像结缔组织病,比如说马凡氏综合征这类的,不适合介入手术。这是(图2)一例马凡综合征B型夹层患者,行介入手术,术后马上逆撕,成为A型夹层,就得马上紧急手术。

还有介入后并发症,这是一例内漏导致的巨大动脉瘤,气管受压,病人长时间带着气管插管,从外地转到这再做手术。气管在手术之前都已经压的不行了,做完手术把瘤体去掉之后,气管自然就张开了(图3)。

还有像支架本身,介入支架的预期寿命大概10年左右,支架本身出问题了,支架断了,膜破了(图4)。

还有感染,这是胸段感染的病人,可以看到外边的瘤壁、假腔里面的血栓,感染了以后气化气泡,这种病人其实挺多的,整个胸段的支架外边的感染,如果要没有气管漏食管漏什么的,愈后会好一点,有的话,绝大多数会有生命危险(图5)。

当然还有很多复杂的动脉瘤,目前的介入的手段还是解决不了的。其实患者可以考虑用手术和介入的结合的办法,来解决目前所遇到的一些复杂的问题。

未来的趋势是介入和手术来结合,解决复杂病人,先做转流,再做介入的支架,要把大家作为一个团队,互相配合。
介入治疗一定会快速发展,更加成熟,慢慢地也会回归理性,就是说适合的做,不适合的一定不勉强做。现在有部分理论知识不到位,适应症选择上有问题;有的是介入材料不符合;有的是技术上有问题,所以并发症可能会很多,但是未来肯定是会越来越好,这是一个很重要的发展趋势。总的来说,主动脉外科还是以手术治疗为主流,介入是主动脉外科的一部分,不能够代替外科手术。
规范化的介入治疗,将会促进主动脉外科的发展。未来微创的治疗,不管是在大血管病还是在任何其他疾病,一定是个发展方向。需要多学科的融合与合作。核心是要从患者的利益出发,选择最适合患者的术式,通过团队合作,使患者获得到最大的利益,我们的事业才可能会持续地发展。


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