VIABAHN辅助解剖外旁路治疗下肢严重缺血病例
1 病例基本情况
患者男性，60岁，主因左足静息痛伴溃疡2月入院。既往长期糖尿病、冠心病、轻度脑梗史，吸烟30余年，每天一包。1年前左下肢因严重缺血行高位截肢术，2月前曾经冠脉支架植入术。入院查体见左小腿肌肉萎缩，第1、2足趾坏疽（下图），足趾屈伸活动存在。
2 术前详解
自左髂外动脉至腘动脉P1段长段闭塞，管壁钙化严重，周围细小侧枝建立；腘动脉P2、P3段通畅，膝下胫前及腓动脉通畅。
3 手术方案选择
选择的治疗方案
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患者全身状态差，难以耐受长时间、大范围的开刀手术；且患者左下肢萎缩，大隐静脉纤细，不能作为搭桥血管。
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全腔内技术开通如此长段血管难度大，且远期通畅率低；且需注意重要侧枝动脉的保护。
最终选择的治疗方案
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左股总动脉切开，内膜剥脱，为近端髂动脉的腔内开通建立操作入路，同时缩短股浅动脉段腔内开通的长度。
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为尽可能保护周围侧枝动脉，尤其是腘动脉P1段起始处的重要侧枝，选择远端逆穿，而非开刀。
4 手术过程
a. 全麻，左腹股沟纵切口，暴露股总动脉、近段股浅动脉及股深动脉。
b. 直视下逆穿股总动脉近端，置鞘，造影，确认病变范围。
c. 逆穿左腘动脉P3段，V18导丝配合Trailbalzer导管逆行通过病变，于股浅动脉中段，反复尝试无法通过病变段。遂快速用力推送导丝，使其破壁达股动脉外。透视下可见导丝头端弯曲成襻（图A），且未进入静脉内。
d. 逆行推送导丝至腹股沟切开区（图B）。
e. 对股总动脉、近段股浅动脉及股深动脉内膜剥脱（图C，白箭头所示为硬化内膜斑块）。
f. 直视下，将V18导丝穿入近段股浅动脉管腔内，并自股总动脉引出，建立腔内操作通道（图D）。
g. 腘动脉入路，逆行推入3-100mm Savvy Long 球囊，顺次扩张病变段，直至股总动脉（图D，白色箭头为球囊）。
h. 7F-60cm长鞘经股总动脉入路，顺行通过病变，循鞘管依次植入5×100mm,5×150mm,5×100mm VIABAHN 支架，各支架间重叠约5cm。近段支架置入股浅动脉近段约4cm，并缝线约束固定（图E），注意不覆盖股深动脉开口。5/150mm球囊后扩。
i. 左髂外动脉狭窄处植入8/60mm支架，腘动脉夹层段植入6/100mm支架。
j. 再次造影见左髂外动脉至腘动脉原病变段开通，支架内通畅，膝下动脉流速增快。
5 随访结果
术后予口服利伐沙班（5mg/日）+阿司匹林肠溶片（0.1g/日）+硫酸氢氯吡格雷片（ 75mg/日），持续3月后长期口服阿司匹林肠溶片。1周后CTA检查提示支架形态良好（图A为髂外动脉段支架，图B中三个白箭头所示为三枚VIABAHN 支架，图C为腘动脉支架段；图D白色箭头所示为腘动脉P1段侧枝动脉），膝下胫前、胫后及腓动脉显影。
3月后当地医院行左足第一足趾截趾。1年后随访见左足第一足趾创面愈合，无静息痛。超声检查提示左腘动脉支架段60%狭窄,ABI为0.48，未进一步治疗。
6 病例经验总结
a. 基于患者全身状态及血管病变特点，我们选择个这个杂交方案（术式如下图所示）。该方案减少了手术切口，且避开了腔内开通最严重闭塞段的潜在困难，以VIABAHN 支架作为桥血管，建立起股-腘动脉的通路。
b. 对于严重下肢缺血的患者，侧枝动脉的保护尤为重要。措施之一在于减少切口的范围，之二在于逆穿。
c. 在导丝进入股浅动脉中段，推进困难时，果断穿破管壁，于管腔外建立旁路。穿破管壁时，导丝以成襻形态穿出，而非直接刺出，避免直接刺入静脉，同时减少了对周围神经及肌肉的损伤。
d. 以VIABAHN 覆膜支架作为桥血管，相互之间长段重叠，加之周围肌肉的包绕，使之有较好的密封性，而不会向外渗血；同时，其支架内为肝素涂层，具有较好的远期通畅性。更为有利的一方面是，支架避开了血管最严重的闭塞段，管腔外的支架无硬化斑块的挤压，理论上有更好的远期通畅性。
点 评
此病例全身状况差，下肢动脉长段闭塞合并严重钙化。这对于开刀手术抑或腔内治疗都是一个巨大挑战。作者创新性采用杂交技术，通过远端逆穿保护重要侧枝动脉，中段以VIABAHN 建立解剖外旁路规避严重闭塞段，近段内膜剥脱改善流入道。该方法跳出既往追求管腔内开通病变的局限性，为我们提供了一个处理严重钙化闭塞病变的新视角。同时，该方法也体现了VIABAHN 覆膜支架在下肢动脉病变治疗中特有的优势，即良好的柔顺性、密闭性，以及潜在较好的远期通畅性。